Raccomandazioni per il comportamento
diagnostico-terapeutico da adottare nelle aritmie
delle cardiopatie aritmogene nei pazienti
in età pediatrica e nelle cardiopatie congenite
dall’infanzia all’età adulta
Area di Aritmologia Pediatrica
dell’Associazione Italiana di Aritmologia
e Cardiostimolazione (AIAC)

Documento congiunto
Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC)-
Società Italiana di Cardiologia Pediatrica (SICP)

Fabrizio Drago1 (Chairman), Gabriele Vignati2 (Co-Chairman)
Raffaella Bloise3, Gabriele Bronzetti4, Luciano De Simone5,
Alfredo Di Pino6, Giovanni Fazio7, Alessandro Rimini8, Mario Salvatore Russo1,
Berardo Sarubbi9, Massimo Stefano Silvetti1
1Dipartimento Medico-Chirurgico di Cardiologia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma
2Cardiologia Pediatrica, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
3Cardiologia Molecolare, IRCCS, Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia
4Cardiologia Pediatrica e del Congenito Adulto, Università degli Studi, Bologna
5U.O. di Cardiologia Pediatrica, Ospedale A. Meyer, Firenze
6Cardiologia Pediatrica, Ospedale San Vincenzo, Taormina (ME)
7Dipartimento di Cardiologia, Università degli Studi, Palermo
8Cardiologia Pediatrica, Ospedale Pediatrico Giannina Gaslini, Genova
9Dipartimento di Cardiologia, Seconda Università degli Studi, Ospedale Monaldi, Napoli

Per la corrispondenza:
Dr. Fabrizio Drago
U.O. di Aritmologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Piazza Sant’Onofrio 4, 00165 Roma
e-mail: fabrizio.drago@opbg.net








INTRODUZIONE
Sarebbe sicuramente più tranquillizzante, per un cardiologo pediatra, basare la sua attività diagnostico-terapeutica su dati estratti da ampie casistiche di pazienti o su risultati di grandi trial sull’uso di questo o quel protocollo diagnostico-terapeutico. Purtroppo, e da una parte per fortuna, alcune malattie nel bambino hanno un riscontro raro e alcuni trattamenti farmacologici o interventistici devono raramente essere usati. In tali situazioni si sviluppa, all’interno di ogni singolo centro, una forma di “artigianato locale” che nasce solo da “sensazioni mediche”, da paure non scientificamente motivate, da esperienze acquisite nella popolazione dei pazienti adulti o addirittura da ansie genitoriali: questo, talvolta, sfocia in comportamenti diagnostico-terapeutici non giustificati o addirittura pericolosi.
In realtà negli ultimi anni, nelle varie società internazionali, si sta facendo un grande sforzo nel tentativo di raccogliere casistiche multicentriche o di sviluppare protocolli di trattamento comuni in modo da ottenere dati realmente significativi su cui poter sviluppare un comportamento diagnostico-terapeutico comune ed obiettivo. A tale riguardo, l’esempio più eclatante, a nostro avviso, è quello dato dalla North American Pediatric Electrophysiology Society con il Pediatric Radiofrequency Ablation Registry, che sta raccogliendo, da circa 15 anni, l’esperienza delle ablazioni transcatetere delle aritmie nei bambini di tutto il Nord America, allo scopo di fornire, attraverso l’elaborazione statistica di tutti i dati rilevati, informazioni utili alla corretta utilizzazione ed esecuzione di tale tecnica in pazienti così delicati.
Questo nostro lavoro è scaturito dall’esigenza di dare a tutti gli operatori dei suggerimenti su come comportarsi in campo diagnostico-terapeutico in caso di bambini ed adolescenti portatori di malattie cardiache aritmogene. Tali suggerimenti sono basati sui dati attualmente esistenti in letteratura e sull’esperienza accumulata dagli esperti dell’Area di Aritmologia Pediatrica dell’Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione (AIAC). In ultima analisi, questo documento nasce con lo scopo di raccomandare un comportamento, a nostro avviso, “equilibrato e giustificato” da adottare al fine di eliminare ogni forma di comportamento “locale” che possa aumentare in modo rilevante la morbilità per l’uso di tecniche diagnostico-terapeutiche a rischio, nel tentativo di ridurre una mortalità a volte grandemente sovrastimata.
Ci sembra importante sottolineare che tali raccomandazioni non vogliono essere delle linee guida, ma vogliono essere d’ausilio alle linee guida vigenti, che in alcuni casi, per evidenti difficoltà intrinseche nella loro stesura, rendono gli operatori perplessi sull’applicabilità nei pazienti più piccoli.
Per ogni patologia trattata, prima si sono fatti dei brevi cenni sulle più recenti acquisizioni nei pazienti in età pediatrica e poi sono state date, in riferimento a questi ultimi, le raccomandazioni sul comportamento diagnostico-terapeutico da adottare.
Per quanto riguarda i termini usati, il termine di “bambino” è stato impiegato per indicare la fascia di età compresa dalla nascita ai 12 anni e con l’espressione “morte improvvisa familiare” si è intesa quella occorsa in un membro della parentela più stretta (nonni, genitori, zii, fratelli e cugini di primo grado). Inoltre, si sono usati nelle raccomandazioni le espressioni “può essere considerato” o “deve essere considerato”, quando si è voluto dare più o meno enfasi ad un suggerimento diagnostico-terapeutico, in quanto la tecnica da impiegare, nel caso specifico, può avere un impatto più o meno adeguato all’età, alle dimensioni corporee e alla fisiologia del paziente.
Infine, come si può notare, i suggerimenti sulle strategie da adottare per la gestione delle aritmie nelle cardiopatie congenite sono stati estesi ai pazienti di tutte le età. Ciò è dovuto al fatto che gli autori ritengono l’esperienza su tali patologie, e quindi il comportamento diagnostico-terapeutico da adottare, patrimonio indiscusso della cardiologia pediatrica.


1.
SINDROME DEL QT LUNGO
La sindrome del QT lungo (LQTS) è una patologia aritmogena su base genetica, caratterizzata nella maggioranza dei pazienti da un prolungamento dell’intervallo QT e dal rischio di aritmie ventricolari potenzialmente letali. La malattia può presentare trasmissione autosomica dominante, sindrome di Romano-Ward1,2 o autosomica recessiva, sindrome di Jervell e Lange-Nielsen, che è associata a sordità neurosensoriale3,4. La LQTS è caratterizzata da eterogeneità genetica: ad oggi, infatti, sono noti un totale di 12 geni coinvolti nella malattia: 3 geni principali KCNQ1 (LQT1) che codifica per i canali IKs, KCNH2 (LQT2) che codifica per i canali IKr e SCN5A (LQT3), che codifica per il canale del sodio cardiaco, e 9 geni che coprono un numero ridotto di casi (<5%) e che spesso sono correlati a forme di LQTS associate a fenotipi particolari: le varianti LQT4 (ANK2)5, LQT5 (KCNE1), LQT6 (KCNE2), LQT7 (KCNJ2) (sindrome di Andersen)6, LQT8 (CACNA1C) (sindrome di Timothy)7, LQT9 (CAV3)8, LQT10 (SCN4B)9, LQT11 (AKAP9) e LQT12 (SNTA1).
La LQTS è caratterizzata da prolungamento della durata della ripolarizzazione ventricolare, con QTc >440 ms nei bambini e nei soggetti adulti di sesso maschile e QTc >460 ms nei soggetti di sesso femminile dopo la pubertà. È possibile che i pazienti presentino, oltre al prolungamento del QT, alterazioni della ripolarizzazione ventricolare con onde T bifasiche o “notched”. È possibile, inoltre, osservare in alcuni pazienti la presenza di blocco atrioventricolare (BAV) 2:1 funzionale e di fenomeni di alternanza battito/battito dell’onda T. L’aritmia più frequente nella LQTS è la torsione di punta che può degenerare in fibrillazione ventricolare (FV). Non raramente le aritmie sono a risoluzione spontanea.
Sono noti specifici trigger per le principali forme genetiche nella LQTS: nei pazienti LQT1, il più numeroso sottogruppo genetico, la maggior parte degli eventi cardiaci potenzialmente letali si verifica durante attivazione simpatica, prevalentemente indotta dall’esercizio. I pazienti LQT2 sono particolarmente sensibili alle emozioni e ai rumori improvvisi, quali lo squillo del telefono o quello della sveglia10; inoltre, le femmine LQT2 sembrano essere a più alto rischio nel periodo post-partum11. I pazienti LQT3 presentano più frequentemente eventi in condizioni di riposo o nel sonno.
La terapia cardine nella LQTS è la terapia βbetabloccante12,13 che ha dimostrato una efficacia nella riduzione della mortalità nella popolazione di pazienti LQTS13. L’utilizzo di un dosaggio pieno di betabloccanti è raccomandato in tutti i casi (2-4 mg/kg die di propranololo in tre/quattro somministrazioni die o 1-2 mg/kg die di nadololo in una somministrazione; il metoprololo sembra essere meno efficace e l’impiego dovrebbe essere limitato ai pazienti in cui è necessario utilizzare un farmaco selettivo per la presenza di comorbidità).
Nei pazienti LQT1, poiché gli eventi potenzialmente mortali si verificano in fase di attivazione simpatica, le terapie antiadrenergiche si dimostrano di elevata efficacia14-16. In questi pazienti deve essere limitata, di più rispetto agli altri, la pratica di attività sportiva intensa. I pazienti LQT2 hanno una risposta meno soddisfacente alla terapia betabloccante15,17. I soggetti con QTc >500 ms sono da considerare ad alto rischio di aritmie e, pertanto, in questi pazienti va considerata l’indicazione ad impianto di defibrillatore (ICD) anche in prevenzione primaria15,16.
I pazienti LQT3 non sono protetti dalla terapia betabloccante quanto gli altri due sottogruppi genetici e quindi terapie addizionali divengono necessarie. La mexiletina, bloccante del canale del sodio, può essere in grado di ridurre in maniera significativa l’intervallo QT18, antagonizzando il ritardo nell’inattivazione dei canali del sodio indotto dalla maggior parte delle mutazioni responsabili di questa variante di malattia19. Il 17% degli LQT3 sintomatici sviluppa arresto cardiaco o morte cardiaca improvvisa (MCI) nonostante la terapia betabloccante17, inoltre la probabilità di un primo evento fatale sembra maggiore negli LQT315,16,20. L’insieme di queste considerazioni rappresenta una forte motivazione a considerare l’impianto di un ICD.
La denervazione cardiaca simpatica di sinistra è stata associata a una riduzione a lungo termine della frequenza di eventi sincopali o arresto cardiaco, pur non dando una protezione del 100% da eventi aritmici. Questo intervento terapeutico può essere preso in considerazione per pazienti che hanno sincopi malgrado la terapia betabloccante e per tutti i pazienti con ICD che hanno tempeste aritmiche con interventi frequenti dell’ICD21.
In tutti i pazienti LQTS deve essere evitata la somministrazione di farmaci in grado di provocare un allungamento del QT (riferimento alla lista dei farmaci aggiornata sul sito www.azcert.org).

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Modificazione dello stile di vita (limitazione dell’attività fisica e farmaci da evitare) in presenza di diagnosi clinica o molecolare.
2. La terapia betabloccante è indicata nei pazienti con diagnosi clinica di LQTS.
3. La terapia betabloccante può essere indicata in pazienti senza manifestazioni cliniche o elettrocardiografiche quando la diagnosi viene definita in base all’esito dell’analisi genetica.
4. L’utilizzo di mexiletina in associazione alla terapia betabloccante può essere indicato in pazienti LQT3 e, in alcuni casi, in pazienti LQT2.
5. La denervazione cardiaca simpatica di sinistra può essere considerata in pazienti che presentino aritmie/sincope nonostante terapia betabloccante ottimizzata e in pazienti impiantati con ICD con frequenti shock appropriati del dispositivo.
6. L’impianto di ICD in associazione all’uso di betabloccanti deve essere considerato per la prevenzione primaria della MCI, in soggetti considerati ad elevato rischio con QT >500 ms e LQT3 e LQT2.
7. L’impianto di ICD in prevenzione secondaria, in associazione all’uso di betabloccanti, è raccomandato in soggetti con precedente arresto cardiaco.
8. L’impianto di ICD in prevenzione secondaria, in associazione all’uso di betabloccanti/mexiletina, può essere indicato nei soggetti con pregressa sincope o tachicardia ventricolare in terapia betabloccante/mexiletina.


2.
TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA CATECOLAMINERGICA
La tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (CPVT) è una patologia aritmogena, che riconosce una base genetica (OMIM ID 604772), a cuore strutturalmente integro e con elettrocardiogramma (ECG) basale senza alterazioni significative.
È stata inizialmente descritta da Coumel et al.22 nel 1978 come disordine aritmico caratterizzato da tachicardia ventricolare (TV) polimorfa da stimolazione catecolaminergica, sincope e morte improvvisa, in forma sporadica o familiare. Con la sola eccezione di una bradicardia sinusale osservata nella maggioranza dei pazienti, l’ECG a riposo dei pazienti affetti da CPVT non presenta alterazioni: la conduzione atrioventricolare è normale, così come non si evidenziano anomalie significative all’ECG ad alta amplificazione suggestive per la presenza di potenziali tardivi 23.
L’attività fisica o uno stress emotivo acuto sono gli eventi scatenanti le aritmie nei soggetti affetti da CPVT. È interessante notare che lo sviluppo di tali disturbi del ritmo cardiaco è frequentemente riproducibile durante test ergometrico con una frequenza cardiaca soglia compresa fra circa 120 e 130 b/min. La complessità delle aritmie ventricolari aumenta all’aumentare del carico di lavoro, fino all’insorgenza di una TV sostenuta. Una TV definita bidirezionale – sulla base dell’alternanza battito-battito di 180° dell’asse del complesso QRS – è spesso il pattern caratteristico delle aritmie CPVT-correlate. È da osservare, tuttavia, che i pazienti affetti da CPVT possono presentare anche morfologie di TV polimorfe irregolari senza un’alternanza “costante” del vettore del QRS 24,25 o run di tachicardia sopraventricolare non sostenuta, indotti durante esercizio23,26; alcuni soggetti affetti da CPVT inoltre possono manifestare, come primo e unico evento, una FV24. Un evento sincopale, scatenato dall’attività fisica o da uno stress emotivo acuto, è spesso la prima manifestazione clinica delle CPVT; in alcuni casi, la morte improvvisa può essere la prima manifestazione della malattia in soggetti asintomatici24. In circa il 30% dei casi è presente una storia familiare di una o più morti improvvise che, di solito, si verificano in età pediatrica, anche se tali eventi possono manifestarsi anche dopo i 20 anni. Anche per quanto riguarda la sintomatologia, essa generalmente compare nella prima infanzia, ma sono stati descritti casi di comparsa dei sintomi in età adulta23,24. In questi casi l’assenza di evidenze di anomalie strutturali del cuore porta alla diagnosi post-mortem di FV idiopatica24. Nella popolazione di pazienti descritta da Leenhardt et al.23 l’età media al primo evento era 7.8 ± 4 anni, dati molto simili a quelli riportati da Priori et al.27 nei pazienti con CPVT genotipizzati sul gene hRyR2 (8 ± 2 anni). Una distribuzione familiare del fenotipo è stata descritta sin dal 196928 e successivamente confermata da Coumel et al.22 nel 1978, da Leenhardt et al.23 nel 1995 e da Fisher et al.29 nel 1999. Inoltre l’analisi della trasmissione deponeva a favore di una trasmissione autosomica dominante23,29. Nel 2000 è stato dimostrato che mutazioni a carico del gene hRyR2 sono responsabili di CPVT autosomica dominante27,30. Nel 2001 Lahat et al.31 hanno descritto una variante di CPVT ad ereditarietà autosomica recessiva, con mutazioni a carico del gene CASQ2, che codifica per la calsequestrina. Entrambi i geni (hRyR2 e CASQ2) svolgono un ruolo cruciale nel meccanismo di accoppiamento eccitazione-contrazione26 e sono coinvolti nel rilascio degli ioni calcio dal reticolo sarcoplasmatico prima che avvenga la contrazione dei miociti. Mutazioni a carico del gene hRyR2 sono presenti in circa il 50% dei pazienti con diagnosi clinica di CPVT24. Questo ci fa ipotizzare la presenza di ulteriori geni malattia e perciò un’eterogeneità genetica, ma al momento attuale non sono stati associati altri geni alla variante autosomica dominante delle CPVT. Le informazioni disponibili hanno permesso di evidenziare che l’età di insorgenza della malattia è più avanzata nei pazienti non genotipizzati su hRyR2 rispetto ai portatori di mutazioni (8 ± 2 vs 20 ± 12 anni) e che, all’interno di questo sottogruppo, i maschi hanno un rischio aritmico, in giovane età, più elevato (rischio relativo 4.2)24. L’incidenza di eventi cardiaci dalla nascita non è differente tra il gruppo di pazienti genotipizzati e quello dei non genotipizzati: entrambi i gruppi presentano, infatti, la maggior parte degli eventi aritmici durante l’infanzia e, dall’età di 20 anni, più del 60% dei pazienti presenta un primo evento cardiaco (sincope o arresto cardiaco)24.
Il trattamento antiadrenergico con betabloccanti è il cardine della terapia nei pazienti affetti da CPVT23,24. Pur essendo limitata l’esperienza, l’amiodarone ed i farmaci antiaritmici di classe I appaiono inefficaci23, anche se recentemente Watanabe et al.32 e Wilde et al.33 hanno dimostrato che la flecainide previene le aritmie in un modello murino di CPVT; lo stesso farmaco inibisce completamente le aritmie in due pazienti precedentemente sintomatici nonostante la terapia convenzionale32.
La stimolazione elettrica programmata non è utile nella diagnosi e nella stratificazione del rischio dal momento che i pazienti con CPVT non sono inducibili23,24. D’altro canto il pattern aritmico, altamente riproducibile durante esercizio, facilita non solo la diagnosi, ma anche il monitoraggio della terapia. Il trattamento con betabloccanti a dosaggio pieno in cronico permette di prevenire recidive aritmiche in alcuni pazienti23,24, ma in circa il 40% dei casi il controllo delle aritmie non è soddisfacente nonostante il tentativo di ottimizzare la terapia con ripetuti controlli sotto sforzo e Holter. In questi casi appare indicato l’utilizzo di un ICD anche in considerazione del fatto che vi sono evidenze di interventi appropriati del dispositivo nella metà dei pazienti impiantati, in terapia betabloccante, dopo un follow-up medio di 2 anni24. Recentemente Wilde et al.33 hanno dimostrato che la denervazione cardiaca simpatica di sinistra è stata efficace per il controllo delle aritmie in 3 pazienti che non rispondevano adeguatamente alla terapia betabloccante. Questo approccio terapeutico potrebbe essere preso in considerazione per soggetti con tempeste aritmiche intrattabili, al fine di ridurre gli interventi dell’ICD.

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Modificazione dello stile di vita (limitazione dell’attività fisica) in presenza di diagnosi clinica o molecolare.
2. La terapia betabloccante è indicata nei pazienti con diagnosi clinica di CPVT basata sulla presenza di aritmie spontanee o indotte dallo sforzo.
3. La terapia betabloccante può essere indicata in pazienti senza manifestazioni cliniche quando la diagnosi viene definita in base all’esito dell’analisi genetica.
4. L’utilizzo di calcioantagonisti in associazione alla terapia betabloccante può essere indicato in pazienti che presentino aritmie nonostante terapia betabloccante ottimizzata.
5. L’utilizzo di flecainide in associazione alla terapia betabloccante può essere indicato in pazienti che presentino aritmie nonostante terapia betabloccante ottimizzata.
6. La denervazione cardiaca simpatica di sinistra può essere considerata in pazienti che presentino aritmie nonostante terapia betabloccante ottimizzata ed in pazienti impiantati con ICD con frequenti shock appropriati del dispositivo.
7. L’impianto di ICD in associazione all’uso di betabloccanti può essere considerato per la prevenzione primaria della MCI, in soggetti con scarsa risposta alla terapia betabloccante o betabloccante in associazione con altri antiaritmici.
8. L’impianto di ICD in prevenzione secondaria in associazione all’uso di betabloccanti è raccomandato in soggetti con precedente arresto cardiaco.
9. L’impianto di ICD in prevenzione secondaria in associazione all’uso di betabloccanti può essere indicato nei soggetti con pregressa sincope o TV in terapia betabloccante.


3.
SINDROME DEL QT CORTO
La sindrome del QT corto (SQTS) è una malattia elettrica cardiaca primitiva su base genetica descritta per la prima volta nel 200034. Familiare (autosomica dominante) o sporadica, manifesta o occulta, è comunque rara (circa 50 casi descritti)35-38.
È caratterizzata da QTc corto, con valori limite diversi nei differenti lavori (<300-340 ms)34,36-38, onde T strette e appuntite, simmetriche e non, con relativo prolungamento dell’intervallo Tpeak-Tend e con aumento della dispersione transmurale della ripolarizzazione. Le anormalità del QT e della dispersione transmurale della ripolarizzazione sono maggiori alle basse frequenze cardiache, perciò le tachiaritmie si verificano maggiormente in questa situazione, ma possono verificarsi anche durante stimolazione adrenergica.
La sindrome è geneticamente eterogenea; sono state, infatti, descritte 5 varianti genetiche definite come SQT 1-539-42, con difetto a carico dei geni:
1. KCNH2 (aumento della funzione di IKr),
2. KCNQ1 (aumento della funzione di IKs),
3. KCNJ2 (aumento della funzione di IK1),
4. CACNA1C (riduzione della funzione Cav1.2, ICa),
5. CACNB2b (riduzione della funzione Cavβ2b, ICa).
Anche la presentazione clinica è molto eterogenea, con uno spettro che va dalla totale asintomaticità fino all’arresto cardiaco come prima manifestazione, comprendendo inoltre palpitazioni, sincopi, episodi di flutter o fibrillazione atriale (FA), extrasistolia ventricolare o TV37. I sintomi e le aritmie possono verificarsi anche in neonati, bambini e giovani adulti37,38.
Lo studio elettrofisiologico (SEF) dimostra un periodo refrattario effettivo atriale e ventricolare corto (<200 ms), inducibilità di flutter atriale o FA anche con singolo extrastimolo; tuttavia, la sensibilità per l’inducibilità di FV è solo del 50%37. Inoltre, non è ancora chiaro se l’inducibilità di FV sia predittiva di outcome sfavorevoli. La semplice manipolazione del catetere nel ventricolo destro può facilmente indurre FV e questo sembra una caratteristica della SQTS38.
Le forme SQT 4-542, dovute a ridotta funzione del canale del calcio, presentano come peculiarità elettrocardiografica la presenza di un sopraslivellamento del tratto ST in V1-V2 tipo Brugada (spontaneo o indotto da ajmalina) e QTc relativamente lungo (330-360 ms).
La terapia della SQTS38,42,43 si basa essenzialmente sull’impianto dell’ICD. L’impianto dell’ICD è però problematico nei bambini, per diversi motivi: piccole dimensioni, difficoltà tecniche, alto rischio di complicazioni, motivi psicologici44. Nella SQTS, la presenza di ampie e precoci onde T può causarne l’oversensing con risultante doppio conteggio e quindi terapie inappropriate.
I farmaci antiaritmici che prolungano la durata del potenziale d’azione, inibendo IKr (ma anche Ito, IK1, IKs), sono stati presi in considerazione nel trattamento della SQTS38,42. A tutt’oggi, anche con una limitata esperienza con test elettrofarmacologico, sono stati proposti l’idrochinidina, la disopiramide e il propafenone. L’idrochinidina allunga il QT e il periodo refrattario effettivo ventricolare, rende la FV non inducibile, normalizza il rapporto QT-RR. Dieci pazienti sono stati trattati per un tempo mediano di 29 mesi, senza sintomi37. La disopiramide è stata utilizzata in 2 pazienti (>QTc, >periodo refrattario effettivo ventricolare, <Tpeak-Tend) e il propafenone si è dimostrato efficace in alcuni pazienti nel prevenire le recidive di FA parossistica, senza avere effetto sulla durata della ripolarizzazione ventricolare e sul QT. La flecainide, il sotalolo e l’ibutilide si sono dimostrati inefficaci; l’amiodarone può prevenire sintomi dipendenti da aumentato tono adrenergico38. Non sono state descritte esperienze con i betabloccanti.

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Nel bambino e nell’adolescente asintomatico è opportuno eseguire annualmente esami cardiologici non invasivi.
2. Nel bambino asintomatico, se c’è storia familiare di MCI, può essere considerata la terapia farmacologica. La genetica positiva rafforza la raccomandazione.
3. Nell’adolescente asintomatico, se c’è storia familiare di MCI e/o genetica positiva, può essere eseguito il SEF. Se durante SEF si assiste ad inducibilità di FA/TV/FV può essere considerata la terapia farmacologica che poi è opportuno ritestare. Se si assiste ad induzione di aritmie ventricolari minacciose in terapia antiaritmica può essere considerato l’impianto di ICD.
4. Nel bambino e nell’adolescente sintomatico: ICD in caso di sincope o arresto cardiaco rianimato, terapia farmacologica in tutti gli altri casi.

4.
SINDROME DI BRUGADA
La sindrome di Brugada è un’entità clinica introdotta nel 1992, responsabile negli adulti di circa il 4% di tutte le morti improvvise e del 20% delle morti improvvise nei soggetti con cuore sano45-48. È una malattia ereditaria, con carattere autosomico dominante ed è caratterizzata da un tipico ECG che presenta un sopraslivellamento del tratto ST in V1-V3 a morfologia caratteristica49-56. La diagnosi di Brugada ruota, infatti, intorno al tipico modello di ECG, il cosiddetto ECG di tipo 1, che può essere presente sia spontaneamente sia dopo test di provocazione con flecainide49-52.
In circa il 20-30%, a seconda delle casistiche, dei pazienti affetti da sindrome di Brugada sono state evidenziate mutazioni del gene per SCN5A, codificante per la subunità alfa del canale cardiaco del sodio. Non tutti i pazienti clinicamente affetti da sindrome di Brugada presentano alterazioni a livello di tale gene. Negli ultimi anni sono stati identificati altri geni: GPD1L, CACNA1C, CACNB2b, KCNE3, SCN1B, HCN4 e SCN3B. La frequenza del loro coinvolgimento causale nella malattia è molto bassa; infatti mutazioni di questi geni sono state identificate in pochissime famiglie53-57. La penetranza della malattia è molto variabile e la malattia stessa decorre spesso senza sintomatologia clinica di rilievo. Il primo segno può, in alcuni casi, essere la morte improvvisa ed è pertanto fondamentale l’individuazione della malattia e la stratificazione prognostica dei pazienti affetti58-61.
Vi è un consenso generale nel definire pazienti ad alto rischio di MCI coloro i quali hanno avuto un pregresso arresto cardiaco. In tali pazienti è fortemente raccomandato l’impianto dell’ICD62-65.
La familiarità per MCI è un fattore prognostico sfavorevole, così come anche la presenza di precedenti episodi sincopali o l’evidenza di aritmie maligne rilevate alle registrazioni Holter. In tali pazienti vi è un’indicazione al SEF. Nella maggior parte dei pazienti però tali condizioni non sono presenti66-68.
Esistono oggi controversie sul trattamento dei pazienti considerati a basso rischio69. Alcuni autori suggeriscono l’esecuzione routinaria del SEF per stratificare nel modo migliore il rischio di MCI, dal momento che sono inducibili TV o FV in una elevata percentuale di pazienti ad alto rischio e che è frequentemente negativo nei pazienti che, pur mostrando un pattern di Brugada all’ECG, sono asintomatici e hanno una storia familiare negativa. Tuttavia l’indicazione diagnostico-prognostica del SEF non è unanimemente accettata e oggi non viene applicata comunemente, dal momento che alcuni gruppi ed un lavoro di metanalisi hanno dimostrato lo scarso valore predittivo positivo e negativo del SEF per la stratificazione prognostica nei pazienti Brugada a basso rischio 70-72.
Nonostante i notevoli progressi che hanno caratterizzano gli ultimi 15 anni, poco note sono la prevalenza, la flow-chart diagnostica ottimale e la storia naturale di questa malattia in età pediatrica. La diagnosi di sindrome di Brugada si fonda su criteri elettrocardiografici specifici atti alla valutazione del tratto ST-T nelle derivazioni precordiali destre. Nei bambini, di età compresa tra 6 e 12 mesi, è spesso presente una discreta prevalenza delle sezioni destre con un complesso QRS e una fase di ripolarizzazione che possono determinare molti falsi positivi/negativi73-76. Nella diagnostica della sindrome di Brugada nell’adulto uno step importante è il test alla flecainide, necessario per slatentizzare pattern sospetti. Sebbene l’uso della flecainide a scopo terapeutico sia di comune impiego anche in bambini molto piccoli, allo stato attuale non esistono evidenze scientifiche circa il suo utilizzo a scopo diagnostico nei bambini. Peraltro tale farmaco è notevolmente proaritmico nel bambino.
I dati riguardanti l’utilizzo del SEF come indicatore prognostico nei bambini affetti da Brugada sono relativi ad un solo studio in letteratura77, in cui gli autori hanno sottoposto a tale metodica 6 bambini su 30, e ad oggi non si ritiene indicato78. 
È noto che l’utilizzo di alcuni farmaci e alcune condizioni metaboliche (soprattutto la febbre alta) possono slatentizzare il pattern elettrocardiografico e scatenare aritmie in pazienti affetti da sindrome di Brugada (si rimanda al sito www.brugadadrugs.org).

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Si suggerisce di eseguire un ECG durante febbre (>38°C) nei bambini con familiarità positiva per sindrome di Brugada ed ECG negativo o con pattern non di tipo 1.
2. Nei bambini con presenza di familiarità positiva per MCI/arresto cardiaco può essere considerato il test alla flecainide.
3. Nei bambini con sincope e pattern elettrocardiografico di tipo 1 spontaneo può essere considerato l’utilizzo del SEF a scopo prognostico.
4. Nei soggetti con pattern elettrocardiografico di tipo 1 e storia di arresto cardiaco è indicato l’impianto di ICD.
5. Nei soggetti con pattern elettrocardiografico di tipo 1 e storia di sincopi recidivanti a riposo o durante febbre, può essere considerato l’impianto di ICD in presenza di familiarità e SEF positivo.
6. Nei bambini asintomatici (familiari di probandi sicuramente affetti o genetica positiva o pazienti con pattern di tipo 1) è sufficiente l’esecuzione di controlli elettrocardiografici standard e Holter con cadenza annuale.

5.
SINDROME DI WOLFF-PARKINSON-WHITE
La sindrome di Wolff-Parkinson-White nasce da una incompletezza nel processo di isolamento tra atri e ventricoli. In alcuni individui (circa 1/500 nati vivi), infatti, persistono dalla vita fetale singoli o multipli fasci di miocardio che collegano atri e ventricoli e fungono da “ponti elettrici” sullo scheletro cardiaco in aggiunta al nodo atrioventricolare. Tali vie di conduzione accessorie, essendo costituite da cellule del miocardio di lavoro, hanno conduzione “tutto o nulla” e generalmente più rapida del nodo atrioventricolare, determinando una “preeccitazione ventricolare”. L’espressione elettrocardiografica della preeccitazione ventricolare è data dalla presenza, all’ECG di base, di un intervallo PR corto, dell’onda delta, che slarga il complesso QRS nella sua componente iniziale, e di inversione della ripolarizzazione.
La popolazione di pazienti con preeccitazione ventricolare è costituita sia da soggetti completamente asintomatici, che dai cosiddetti portatori della sindrome di Wolff-Parkinson-White, che possono sviluppare aritmie quali tachicardie parossistiche sopraventricolari da macrorientro, FA condotta, parzialmente o totalmente, ai ventricoli lungo la via anomala in modo più o meno rapido a seconda delle capacità conduttive anterograde della via stessa. I pazienti con la sindrome di Wolff-Parkinson-White presentano sintomi che possono variare dalla palpitazione alla sincope ed eccezionalmente alla morte improvvisa. Quest’ultima riconosce come causa la degenerazione in FV di episodi di FA con conduzione rapidissima lungo la via anomala 79-81. In ogni età della vita un soggetto con preeccitazione ventricolare, sino ad allora asintomatico, può diventare improvvisamente sintomatico, e ciò che è più temibile è che la sindrome può eccezionalmente esordire con la morte improvvisa. Da molti anni si discute su quali elementi basare la stratificazione del rischio aritmico in particolare nei soggetti asintomatici.
Un’elevata vulnerabilità atriale (intesa come possibilità di induzione alla stimolazione programmata di FA sostenuta) e ad un basso periodo refrattario anterogrado della via anomala (<240 ms a riposo e <210 ms sotto sforzo), dati questi facilmente ottenibili con il SEF transesofageo o endocavitario, sono ormai i parametri a cui viene data più importanza, in particolare se associati alla presenza spontanea o indotta di tachicardia sopraventricolare e/o alla coesistenza di connessioni atrioventricolari multiple 82-90.
Nell’ambito dei pazienti affetti da preeccitazione ventricolare, i bambini costituiscono una popolazione particolare per numerose ragioni: 1) la preeccitazione manifesta scompare nel 36% dei casi durante l’età evolutiva, 2) il fascio accessorio nei bambini ha un periodo refrattario effettivo fisiologicamente più breve rispetto all’adulto, 3) il miocardio ha una maggior stabilità elettrica come conseguenza soprattutto delle minori dimensioni del cuore e ciò spiega 4) anche la minor incidenza di FA, 5) circa il 50% dei soggetti è asintomatico 91.
Mentre è ormai chiaro che il bambino sintomatico a qualsiasi età sia da trattare, sia per migliorare la sua qualità di vita sia per ridurre o azzerare il rischio di morte improvvisa (che è a tutte le età più alto nel soggetto sintomatico), l’atteggiamento da tenere nel bambino asintomatico è tuttora oggetto di controversie.
Alcune importanti esperienze di singolo centro riportano che l’1.8% dei bambini asintomatici con preeccitazione ventricolare manifesta può morire improvvisamente, mentre, di contro, altre accurate metanalisi di casistiche riportate in letteratura documentano un rischio di morte improvvisa nei bambini asintomatici pari a 0.00012 pazienti/anno (rischio quindi trascurabile)92-94.
In quest’ambito, il valore della stratificazione prognostica non invasiva è decisamente relativo. L’ecocardiogramma, l’ECG dinamico delle 24 ore secondo Holter e il test ergometrico non sembrano in grado di fornire informazioni utili alla stratificazione prognostica, anche se la scomparsa della preeccitazione ventricolare in seguito a lieve tachicardizzazione o la sua intermittenza sono, più o meno giustamente, riconosciuti parametri predittivi di alta refrattarietà del fascio accessorio 95,96. Ancora una volta sono il SEF transesofageo e/o endocavitario a rappresentare l’unico strumento utile per la stratificazione del rischio.
Rimane però da valutare se i parametri utilizzati nell’adulto siano applicabili anche nell’età pediatrica; inoltre è oggetto di discussione l’età in cui sia indicato eseguire la valutazione elettrofisiologica.
Come detto in precedenza le caratteristiche elettriche della preccitazione nel bambino differiscono rispetto all’adulto: dai lavori presenti in letteratura sembrerebbe che il rischio di eventi aritmici maggiori derivi dai seguenti fattori: basso periodo refrattario anterogrado della via anomala (<210 ms a riposo e <190 ms da sforzo), inducibilità di FA sostenuta (>30 s) preeccitata, inducibilità di tachicardia sopraventricolare. Il rischio elevato è definito dalla contemporanea presenza di tutti i tre dati sopradescritti, un elemento di rischio aggiuntivo è poi rappresentato dalla coesistenza di vie anomale multiple 92-94.
Per quanto riguarda il momento in cui sottoporre il soggetto asintomatico a valutazione elettrofisiologica, in letteratura non vi sono dati concordi. Poiché la FA in assenza di cardiopatia è un evento eccezionale nei primi anni di vita, la valutazione elettrofisiologica potrebbe essere rinviata all’epoca preadolescenziale (10-12 anni di vita) o adolescenziale, momento in cui, non solo la FA inizia ad essere più frequente, ma diviene anche obbligatoria la valutazione medico-sportiva ai fini dell’idoneità agonistica.
In età pediatrica la validità del SEF transesofageo ai fini della stratificazione del rischio è ormai universalmente riconosciuta. La sua scarsa invasività e la sua facile esecuzione in mani esperte lo rendono metodica di elezione nella valutazione del rischio aritmico97-99.
Il SEF endocavitario si rende necessario in quei soggetti in cui l’alta refrattarietà dell’atrio non permetta di valutare, durante stimolazione esofagea programmata, la conduzione dell’impulso attraverso il nodo, quindi l’inducibilità di tachicardia sopraventricolare, e quando nei soggetti più grandi, e in accordo con i genitori, si voglia far seguire alla valutazione anche l’ablazione transcatetere in caso di documentato alto rischio100.

Raccomandazioni in età pediatrica
1. L’ablazione transcatetere è raccomandata nei bambini sintomatici in caso di:
– pregresso arresto cardiaco,
– sintomatologia grave nonostante terapia farmacologica,
– scarsa compliance o effetti collaterali o avversi della terapia.
2. Il SEF transesofageo per la valutazione del rischio negli asintomatici può essere considerato nei bambini ed è sicuramente da consigliare nei soggetti >12 anni.
3. Possibile alternativa è il SEF endocavitario, meglio se eseguito in centri di riconosciuta esperienza e con ampia casistica pediatrica per procedure invasive.
4. Il SEF transesofageo (o in alternativa endocavitario) nell’asintomatico può essere ripetuto nei soggetti con parametri elettrofisiologici di rischio borderline ed in coloro che in follow-up presentino sintomi sospetti.


6.
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA
DEL VENTRICOLO DESTRO
La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (CAVD) è una malattia primitiva del muscolo cardiaco caratterizzata da una progressiva atrofia della muscolatura del ventricolo, in genere destro, con conseguente sostituzione adiposa o fibroadiposa, sia regionale che diffusa. Dal 1995, dopo la revisione della “Definizione e Classificazione delle Cardiomiopatie” dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la malattia, una volta definita displasia aritmogena, è stata inserita tra le cardiomiopatie 101. L’incidenza di tutte le forme di CAVD si aggira intorno a 1/5000 nati, con picchi di 4.4/1000 in alcune zone102. L’espressione clinica della malattia è estremamente rara nei bambini. Nei parenti degli affetti è riportata un’incidenza del 50%, in accordo con il tipo di trasmissione mendeliana autosomica dominante, anche se a penetranza incompleta (non esistono dati sulla correlazione genotipo-fenotipo). L’analisi di famiglie con casi di malattia ha portato all’identificazione, ad oggi, di 10 loci diversi, indipendentemente implicati nelle determinazioni della malattia. È stato riconosciuto il ruolo chiave svolto dalle interazioni tra i componenti intracellulari della placca desmosomica (la plakoglobina, la desmoplakina, la desmogleina e la plakophillina)103-105. Recentemente è stato osservato che una diminuzione dei livelli del segnale della plakoglobina all’analisi immunoistochimica di materiale bioptico endomiocardico è un test altamente sensibile e specifico per la diagnosi di CAVD106 . La variante definita “Naxos disease”, a differenza delle altre forme di CAVD, è trasmessa con carattere autosomico recessivo e si associa a cheratosi palmo-plantare e capelli lanosi. Il gene è localizzato sul cromosoma 17q21 e codifica per la plakoglobina, proteina coinvolta nell’adesione intercellulare dei cardiomiociti107.
I criteri per la diagnosi di CAVD sono stati stabiliti dalla Task Force del Working Group on Myocardial and Pericardial Disease della Società Europea di Cardiologia e della World Heart Federation of Cardiology108,109. Oltre il 90% dei pazienti con CAVD presenta alterazioni elettrocardiografiche110,111. Recenti acquisizioni in letteratura:
■ è stata rilevata una correlazione tra presenza di potenziali tardivi e quantità di tessuto fibroso alla biopsia endomiocardica nonché di compromessa funzione ventricolare destra112;
■ il fattore predittivo più importante di morte improvvisa è una dispersione del QRS >40 ms113;
■ è stata osservata una correlazione tra prolungamento dell’onda S da V1 a V3 e severità della malattia, confermando il valore prognostico dell’ECG110;
■ il mappaggio elettroanatomico tridimensionale aumenta l’accuratezza della diagnosi di CAVD attraverso l’identificazione di aree di bassi potenziali che corrispondono ad aree con perdita di miocardio e sostituzione fibroadiposa114-119;
■ il SEF ha un valore limitato nell’identificare i pazienti a rischio di aritmie letali120-122.
I casi di CAVD pediatrici descritti sono sporadici, l’esordio è spesso un quadro di compromissione emodinamica o la morte improvvisa aritmica123-127. Le differenze sostanziali tra pazienti pediatrici e adulti affetti da CAVD, riportate in letteratura, sono: ricorrenza della sincope (23.5 vs 0%), coppie ventricolari, “bulging” sottotricuspidale evidenziato con l’eco e il rilievo autoptico di sostituzione prevalentemente fibrosa negli adolescenti rispetto a una prevalenza di tessuto adiposo negli adulti. Il test da sforzo e il SEF non sono test efficaci per evocare TV e per valutare il rischio aritmico128. Nella maggior parte dei pazienti sono presenti aritmie ventricolari (da extrasistoli isolate a FV) e alterazioni ecocardiografiche già contemplate nei criteri diagnostici validi per l’adulto129,130. I criteri diagnostici proposti per l’adulto possono essere applicati anche in età pediatrica131.
La risonanza magnetica ha ancora scarso valore diagnostico nella CAVD in età pediatrica, ma potrebbe avere un ruolo diverso nel follow-up132.

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Nei soggetti affetti da CAVD il test da sforzo deve essere eseguito anche se ha un limitato valore nella stratificazione del rischio.
2. Il SEF può essere eseguito nel paziente sintomatico con Holter e prova da sforzo negativi, ma ha un limitato valore nella stratificazione del rischio.
3. Nei pazienti con aritmie ventricolari complesse emodinamicamente tollerate deve essere considerata la terapia farmacologica antiaritmica. Il sotalolo è il farmaco di prima scelta.
4. L’ablazione transcatetere, eventualmente guidata dal mappaggio elettroanatomico tridimensionale, deve essere considerata nei pazienti con TV sostenuta monomorfa, ben tollerata emodinamicamente e refrattaria alla terapia farmacologica o nei casi di effetti collaterali indesiderati da farmaci.
5. Per l’impianto di ICD, non essendoci sufficienti dati in letteratura sulla stratificazione del rischio del bambino, si rimanda alle linee guida dell’adulto.


7.
CARDIOMIOPATIA DILATATIVA
La cardiomiopatia dilatativa è una condizione eterogenea e multifattoriale caratterizzata da dilatazione e disfunzione del ventricolo sinistro con esito in scompenso cardiaco congestizio. Si tratta della cardiomiopatia più diffusa. L’incidenza si aggira sullo 0.5/100 000, la prevalenza sul 2.5/100 000133,134.
È prevalentemente idiopatica (due terzi). Nel restante terzo l’eziologia più rappresentata è la miocardite (50%), seguita dalle malattie neuromuscolari (25%). Può essere familiare nel 20-35% dei casi, con diversi tipi di ereditarietà (autosomica dominante, autosomica dominante preceduta da disturbo di conduzione, autosomica recessiva, legata al cromosoma X, mitocondriale). Parte dei pazienti con BAV completo congenito può presentare o sviluppare una cardiomiopatia dilatativa. 
I criteri diagnostici includono: segni clinici di scompenso cardiaco e dilatazione cardiaca. I parametri ecocardiografici prevedono una dimensione telediastolica del ventricolo sinistro due deviazioni standard oltre il normale, con frazione di accorciamento <25-31% o frazione di eiezione <35-55%.
La terapia medica si basa su diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina/antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, betabloccanti/carvedilolo, antialdosteronici, digossina, anticoagulanti, antiaritmici (gli antiaritmici come l’amiodarone e la digossina nell’adulto hanno dimostrato una riduzione dei ricoveri ma non della mortalità).
Le aritmie sono un’importante causa di ospedalizzazione e mortalità, essendo presenti fino al 50% dei casi. Aritmie sopraventricolari e ventricolari sono associate spesso a disturbi di conduzione. La presenza di aritmie peggiora la prognosi.
La morte improvvisa rende conto del 50% della mortalità complessiva ed è più frequente in pazienti con aritmie ventricolari all’Holter (tre quarti dei pazienti con aritmie ventricolari vs 1/18 senza aritmie ventricolari). La prognosi è peggiorata non solo dalle aritmie ipercinetiche ventricolari, ma anche dai disturbi di conduzione maggiori (mortalità più alta nei portatori di pacemaker vs i non portatori).
La sincope è un importante precursore di morte improvvisa. Il tasso di morte o trapianto a 1 e 5 anni è rispettivamente del 31% e 46%135. Bassa frazione di eiezione, età >1 anno, scompenso e sincope costituiscono fattori di rischio indipendenti. Data l’eterogeneità della condizione, la stratificazione prognostica è molto difficile. A tal fine il SEF non è utile. Non sono disponibili come nell’adulto marker di rischio di recente introduzione quali T-wave alternans e late enhancement alla risonanza magnetica.
Tra le terapie non convenzionali, la resincronizzazione cardiaca è quella di più recente applicazione. Diversamente dall’adulto dove sono disponibili studi randomizzati, in ambito pediatrico sono stati pubblicati solo studi retrospettivi. Questi lavori sono incoraggianti verso la diffusione della terapia di resincronizzazione cardiaca (miglioramento sintomi, aumento della frazione di eiezione), tenendo conto di due estremi: quelle che rispondono meglio sono le cardiomiopatie dilatative secondarie a pacing, mentre i ventricoli destri sistemici sono i più deludenti 136. I nuovi dispositivi e cateteri rendono applicabile la tecnica anche in pazienti relativamente piccoli.
L’ICD è un presidio consolidato nel trattamento delle aritmie ventricolari maggiori secondarie a cardiomiopatie o malattie primariamente elettriche. Anche la cardiomiopatia dilatativa può avvalersi di questa terapia. Non sono disponibili studi randomizzati in età pediatrica. L’esperienza finora acquisita dimostra l’utilità dell’ICD come profilassi secondaria della morte improvvisa o come profilassi primaria in caso di frazione di eiezione <30%, di tachicardie ventricolari o sincopi inspiegate, o come ponte al trapianto 137.
La ventricolotomia parziale sinistra (intervento di Batista) è stata eseguita raramente in età pediatrica e sono riportati pochissimi casi. Purtroppo, la cardiomiopatia dilatativa costituisce la principale indicazione a trapianto cardiaco in età pediatrica. La sopravvivenza a 1 anno è dell’80%, a 5 anni del 75% (mortalità del 50% nel primo anno e poi del 3%/anno).

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Le aritmie ventricolari e la sincope sono indicatori prognostici di morte improvvisa. Analogamente all’adulto, in pazienti con frazione di eiezione <30% che non migliori con terapia medica massimale, deve essere considerato l’ICD.
2. Se lo scompenso cardiaco non è controllato dalla terapia medica deve essere considerata la resincronizzazione cardiaca (pacing biventricolare associato o meno ad impianto di ICD) soprattutto nelle forme secondarie a cardiostimolazione cronica (post-pacing).
3. Non è ancora definita l’utilità di loop recorder impiantabili come ausilio decisionale verso l’impianto di ICD nei casi dubbi.


8.
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
La cardiomiopatia ipertrofica (CMI) può riscontrarsi in età pediatrica in forma isolata o nel contesto di sindromi genetiche138. Le sindromi più frequentemente associate a CMI sono la sindrome di Noonan, la sindrome di Leopard, la neurofibromatosi, la sindrome di Turner e l’atassia di Friedreich. Nel contesto sindromico l’interessamento miocardico è spesso biventricolare e il decorso cardiologico è più comunemente dominato dallo scompenso cardiaco.
La CMI è la più comune causa di MCI nel bambino e nell’adolescente. La MCI è rara nei primi anni di vita e presenta un picco nella prima età adolescenziale (12-13 anni di età)139-141.
Nel follow-up del bambino con CMI è consigliata una valutazione annuale con metodiche non invasive138-146:
■ anamnesi (cardiopalmo e/o sincope specie se da sforzo),
■ ECG (criteri di voltaggio e/o aritmie),
■ Holter 24-48 ore (aritmie sopraventricolari e ventricolari),
■ test ergometrico (aritmie, incremento pressorio),
■ ecocardiogramma (spessore settale, ostruzione all’efflusso, funzione globale, insufficienza mitralica),
■ la risonanza magnetica cardiaca, da riservare a casi selezionati, può aiutare nella stratificazione prognostica valutando il grado di fibrosi miocardica (delayed enhancement).
L’analisi genetica, mirata all’identificazione di genotipi ad elevato rischio di MCI, dovrebbe essere riservata a casi selezionati e dovrebbe essere integrata ai parametri di rischio nella stratificazione prognostica147.
Il SEF non sembra avere un ruolo nella stratificazione prognostica del paziente ed andrebbe riservato solo a casi selezionati, come ad esempio nel bambino con sincope di natura non chiara o cardiopalmo senza evidenza di aritmie spontanee e/o all’Holter148-152.
Il SEF e l’ablazione transcatetere sono consigliati nel bambino con CMI e associata sindrome di Wolff-Parkinson-White153.
La stratificazione prognostica del bambino con CMI per ciò che riguarda la MCI si basa sull’identificazione dei seguenti fattori di rischio141,153-156:
■ pregresso arresto cardiaco o TV sostenuta insorta spontaneamente;
■ storia familiare di MCI correlata alla CMI, in un parente vicino o in più soggetti della stessa famiglia;
■ sincope inspiegata soprattutto se innescata dallo sforzo;
■ TV non sostenuta all’Holter;
■ ridotto incremento pressorio o risposta ipotensiva allo sforzo fisico;
■ ipertrofia ventricolare sinistra estrema con uno spessore del setto interventricolare >190% del 95° centile per l’età.
La terapia medica più frequentemente utilizzata è costituita dai betabloccanti (propranololo, metoprololo, atenololo, bisoprololo). In particolare la somministrazione di betabloccanti ad elevato dosaggio sembra ridurre il rischio di MCI. I calcioantagonisti non diidropiridinici, principalmente il verapamil, vengono utilizzati in monoterapia o in associazione con i betabloccanti. Il loro ruolo nella prevenzione della morte improvvisa non è ben definito153,156.
Il ruolo dell’ICD in prevenzione primaria è controverso. L’indicazione all’impianto dovrebbe tenere in considerazione l’età di massima incidenza della morte improvvisa (12-13 anni di età) e la presenza di più fattori di rischio141,148-156.

Raccomandazioni in età pediatrica
1. Valutazione annuale con metodiche non invasive.
2. Il SEF non ha un ruolo definito e pertanto non ha un ruolo definito nella stratificazione prognostica.
3. In prevenzione primaria, per l’impianto di ICD, la presenza di alcuni fattori predittivi di MCI quali l’elevato spessore settale, gli elevati voltaggi elettrocardiografici nelle derivazioni degli arti, nonché la presenza di familiarità per MCI sembrano delineare un profilo di rischio aumentato nel bambino asintomatico in terapia.
4. In prevenzione secondaria, l’impianto di ICD è indicato a) in bambini con CMI e pregressa morte improvvisa abortita, b) nei soggetti con sincope di verosimile origine aritmica o TV sostenuta documentata all’ECG in terapia medica piena.


9.
ARITMIE NELLE CARDIOPATIE CONGENITE DEL BAMBINO
E DELL’ADULTO
Le cardiopatie congenite rappresentano a tutt’oggi la più frequente causa di morte nel bambino al di sotto del primo anno di vita nei paesi industrializzati; la moderna cardiologia e cardiochirurgia hanno però profondamente modificato la qualità di vita e la sopravvivenza di questi pazienti. Nel primo anno di vita e nell’infanzia la maggioranza degli eventi mortali si verifica in ambito ospedaliero, spesso in pazienti gravemente compromessi sul piano emodinamico; nella seconda infanzia e nel giovane adulto, viceversa, c’è un progressivo aumento della mortalità per morte improvvisa su base aritmica in pazienti che svolgono le loro normali attività, ritenuti in condizioni cliniche soddisfacenti o stabilizzate; ciò rende cruciale l’individuazione di sottogruppi a rischio di aritmie maligne 157-160.

Le tachiaritmie
Le tachiaritmie cardiache rappresentano una delle maggiori cause di invalidità, di riduzione della capacità funzionale e di morte improvvisa nel follow-up a medio e lungo termine dei cardiopatici congeniti in età pediatrica e adulta. 
L’atto chirurgico lascia delle cicatrici a livello miocardico. La dilatazione atriale o ventricolare, conseguente a sovraccarichi di volume e/o pressione degli atri e/o dei ventricoli dovuti a sequele emodinamiche
postoperatorie, comporta la comparsa di aree di fibrosi miocardica. Le cicatrici, insieme alle aree di fibrosi, modificano l’eccitoconduzione venendo a creare il substrato aritmogeno delle tachiaritmie postoperatorie.
Sebbene tutti i tipi di tachiaritmia possono manifestarsi in questo gruppo di pazienti, sono le tachicardie “incisionali” che rappresentano la forma aritmica di più frequente riscontro. Le cicatrici a livello delle pareti atriali o ventricolari delimitano, con le strutture fibrose adiacenti, dei corridoi di tessuto protetto (istmi critici), nei quali spesso è possibile una conduzione rallentata e unidirezionale dello stimolo elettrico. Un tale substrato anatomo-funzionale predispone all’innesco e al mantenimento di una tachicardia da macrorientro localizzata a livello degli atri o dei ventricoli.
La terapia farmacologica si è dimostrata scarsamente efficace nel trattamento delle aritmie in tali pazienti, perché gravata da un’elevata incidenza di effetti indesiderati, primi fra tutti quelli inotropi e cronotropi negativi in soggetti spesso affetti da disturbi della conduzione e/o deficit della funzione contrattile ventricolare. La terapia elettrica, d’altra parte, è complicata in molti casi dalla particolare anatomia congenita e/o post-chirurgica, che può rappresentare un ostacolo insormontabile al posizionamento di cateteri endocavitari per procedure ablative o per l’impianto di ICD 161.

Difetto interatriale post-correzione chirurgica
Pazienti sottoposti ad intervento correttivo per difetto interatriale (ostium primum o secundum) sono a particolare rischio di tachicardie parossistiche sopraventricolari nel follow-up a medio e lungo termine. La presenza di aritmie atriali in epoca preoperatoria, l’età avanzata al momento dell’intervento, la disfunzione ventricolare sinistra, le aumentate dimensioni atriali, determinano un incremento in tali pazienti del rischio di FA nel corso del follow-up postoperatorio. Inoltre, lo stesso intervento correttivo rappresenta elemento determinante nella genesi del flutter atriale o di tachicardie ectopiche. Queste ultime originano per lo più da focolai automatici nei pressi dell’incannulazione delle vene cave; per il flutter invece è stato richiamato un meccanismo più complesso: un macrorientro attraverso l’istmo della cava inferiore e l’anulus tricuspidale o attraverso le aree a lenta conduzione che circondano il patch interatriale e la sede dell’atriotomia destra162,163.

Canale atrioventricolare completo
Oltre ad aritmie atriali del tutto sovrapponibili a quelle presenti nei difetti interatriali semplici, nel canale atrioventricolare completo, sono particolarmente frequenti aritmie ventricolari con un’incidenza pari a circa un terzo dei casi, essendo per lo più correlate a disfunzione ventricolare sinistra residua.

Difetto interventricolare post-correzione chirurgica
Aritmie ventricolari si verificano in una percentuale fra il 3% e il 6% circa dei pazienti con difetti interventricolari non operati, incidenza che tende ad aumentare nei soggetti operati attraverso un approccio transventricolare destro, rispetto a quelli con approccio combinato transatriale e transpolmonare164.

Trasposizione dei grossi vasi
In questa cardiopatia aritmie atriali si verificano sia dopo interventi palliativi che dopo interventi correttivi. L’intervento di settostomia secondo Rashkind e la septectomia secondo Blalock-Hanlon predispongono ad elevata incidenza di tachicardie atriali ectopiche o da rientro; nell’intervento secondo Mustard il setto viene completamente escisso, quindi tale condizione è responsabile della formazione di aree a lenta attivazione e ripolarizzazione frammentata, substrato favorevole all’induzione di aritmie da rientro. In ampie casistiche è stato dimostrato che nel follow-up postoperatorio, una percentuale fino al 50% presenta aritmie atriali, in special modo flutter atriale e FA. Mediante SEF endocavitario, è stato dimostrato che, in pazienti operati secondo Mustard, tachicardie atriali o flutter sarebbero dovute a macrorientri attorno alle aree di incisione; zone critiche nell’innesco e mantenimento dell’aritmia sarebbero quelle fra il “baffle” atriale e il seno coronarico e fra l’atriotomia e l’anulus tricuspidale. La presenza di flutter atriale, oltre a condizionare la qualità della vita del paziente, è un fattore prognostico negativo quoad vitam, preludendo a morte improvvisa. Studi su ampie casistiche hanno evidenziato un rischio di morte improvvisa aumentato di circa 5 volte rispetto ai controlli in presenza di un’anamnesi positiva per flutter atriale. Altre aritmie atriali, come la tachicardia atriale automatica, possono rientrare nel quadro della disfunzione del nodo seno-atriale. A questo proposito, l’intervento con tecnica di Senning non sembra presentare maggiori garanzie165-169.
In pazienti sottoposti ad intervento di switch arterioso l’incidenza di aritmie sopraventricolari è sensibilmente ridotta (intorno al 5%), mentre quella di aritmie ventricolari severe è dello 0.5%. Le aritmie ventricolari in tali pazienti hanno, per lo più, una genesi ischemica, essendo dovute a a fenomeni di kinking o danno intimale delle arterie coronarie danneggiate durante la deconnessione e il riposizionamento successivo170.

Cardiopatie congenite complesse corrette
con intervento di Fontan
In pazienti sottoposti ad intervento di Fontan aritmie atriali sono particolarmente frequenti e rappresentano una delle principali determinanti della mortalità e morbilità. Nell’immediato postoperatorio dal 20% al 30% dei pazienti sono affetti per lo più da tachicardia ectopica o giunzionale, che in genere tende a risolversi senza una terapia specifica. Nel follow-up a lungo termine, invece, l’incidenza risulta pari al 20-40% dei casi e nella maggior parte dei casi è da riferirsi a tachicardie da rientro intra-atriale. Tachiaritmie atriali si verificano con una minore incidenza in pazienti sottoposti a connessione totale cavo-polmonare, rispetto a quelli con connessione atrio-polmonare, forse per una minor pressione atriale destra 171-174.

Tetralogia di Fallot
Dedichiamo una trattazione un po’ più specifica a questo argomento per la sua importanza epidemiologica e per la discussione che ancora suscita in letteratura la gestione di questi pazienti nel follow-up. Il maggior numero di morti improvvise in pazienti operati per cardiopatie congenite è appannaggio della tetralogia di Fallot; tutti i lavori concordano sul fatto che le aritmie maligne sono un fenomeno tardivo, che insorge a distanza di almeno 20 anni dall’intervento; la prevalenza di TV sostenuta e morte improvvisa dopo 35 anni dall’intervento è riportata con percentuali rispettivamente dell’11.9% e 8.3%; una metanalisi di 39 studi, che comprendono in tutto 4627 pazienti, dimostrerebbe che la combinazione di disfunzione ventricolare ed aritmie ventricolari complesse è primariamente correlata a morte improvvisa; tuttavia sono stati individuati più di 20 fattori di rischio. La base per lo sviluppo delle aritmie ventricolari è probabilmente legata all’alterazione miocardica e alla fibrosi che determinerebbero l’istaurarsi di fenomeni di rientro. È stato prospettato che tali aritmie abbiano un’origine complessa, emergendo da tutti i punti manipolati chirurgicamente, ovvero dall’endocardio del ventricolo destro, dal punto di sutura diretta o dal patch di chiusura del difetto interventricolare o, infine, dal patch di allargamento dell’infundibolo. Tali aree a lenta conduzione rappresenterebbero le barriere attorno alle quali la tachicardia circola. Gatzoulis et al.175 hanno studiato correlazioni elettromeccaniche in 41 pazienti, omogenei per tipo di intervento, in un follow-up medio di 17 anni, osservando che l’associazione di due parametri semplici come il rapporto cardio-toracico >0.54 e la durata del QRS >180 ms correlava in modo significativo con le aritmie più a rischio. Daliento et al.176 si sono concentrati sulla dispersione dell’intervallo QTc: in una popolazione di 66 pazienti operati per tetralogia di Fallot questo parametro è risultato l’unico in grado di correlare in modo indipendente con l’incidenza di aritmie ventricolari più gravi. Controverso il ruolo del SEF: una parte di elettrofisiologi asserisce che una TV indotta nel corso dello studio ha valore prognostico solo quando è sostenuta e morfologicamente identica all’aritmia clinica, altri enfatizzano l’importanza di ogni tipo di TV indotta, anche non sostenuta. Anche se comunemente accettato, non c’è alcuna prova che una TV indotta al SEF sia un segno prognostico sfavorevole in pazienti asintomatici. Un lavoro piuttosto datato osserva un’associazione fra inducibilità di TV al SEF e positività dei potenziali tardivi ventricolari, mentre un lavoro recente evidenzia una correlazione fra potenziali tardivi ed episodi di TV spontanea. La disfunzione ventricolare destra valutata con ecocardiografia Doppler, con Doppler tissutale o con risonanza magnetica è apparsa correlare con i parametri di rischio elettrocardiografici come durata del QRS, dispersione del QTc e del JT; la risonanza magnetica con la metodica del late enhancement riveste oggi un ruolo importante per la ricerca della fibrosi ventricolare destra, considerata a rischio per aritmie complesse; l’entità dell’insufficienza polmonare è stata anch’essa invocata in passato quale fattore di rischio indipendente; recentemente, invece, la sua importanza sembra ridimensionata. Merita infine una menzione dettagliata un recente lavoro retrospettivo sui risultati dell’impianto di ICD su 121 pazienti, con tempo medio dall’intervento di 24 anni: in un gruppo l’indicazione era stata data con criteri di prevenzione primaria (sincope, QRS >180 ms, vertigini, TV inducibile) e in un altro come prevenzione secondaria (TV sostenuta o FV resuscitata). Gli shock appropriati furono nel 23% nei pazienti del primo gruppo e nel 30.2% nel secondo; gli shock per TV polimorfa o FV furono del 3.6% e del 4.2%/anno rispettivamente nel primo e secondo gruppo. Gli indici predittivi di shock in un’analisi multivariata sono risultati una pressione telediastolica >12 mmHg, una durata del QRS >180 msec, inducibilità di TV sostenuta, insufficienza tricuspidale moderata-severa, tempo di correzione >30 anni 175-183.

Opzioni terapeutiche
Le opzioni terapeutiche per il trattamento delle aritmie nei cardiopatici congeniti comprendono, come negli individui senza cardiopatie congenite, il trattamento farmacologico, l’ablazione transcatetere, l’uso di ICD, l’uso di pacemaker e la terapia chirurgica184.

Terapia farmacologica
Nella scelta della terapia farmacologica è necessario considerare non solo il tipo di aritmia da trattare, ma anche la cardiopatia congenita sottesa, l’eventuale correzione chirurgica con i nuovi rapporti anatomici presenti, il grado di disfunzione ventricolare, il potenziale effetto inotropo negativo del farmaco utilizzato, il rischio di alterata conduzione a livello del nodo seno-atriale o del nodo atrioventricolare, l’eventuale effetto proaritmico del farmaco che si intende utilizzare. Ad esempio, dopo interventi di chirurgia intra-atriale, la funzione del nodo seno-atriale e del nodo atrioventricolare può essere variamente alterata e farmaci comunemente utilizzati (betabloccanti, verapamil, digossina, amiodarone, flecainide, propafenone, sotalolo) possono precipitare un’eventuale disfunzione del nodo seno-atriale o del nodo atrioventricolare o sopprimere focolai di scappamento “alti”, determinando bradiaritmie di diversa gravità. I pazienti sottoposti a chirurgia intra-atriale, pertanto, dovrebbero essere monitorati con attenzione quando iniziano una terapia antiaritmica. Alcuni farmaci antiaritmici, inoltre, possono determinare un allungamento dell’intervallo QT (chinidina, procainamide, disopiramide, amiodarone, sotalolo), che provoca, a sua volta, un aumentato rischio di aritmie ventricolari maggiori e di torsione di punta. Con la possibile eccezione dell’amiodarone, per il quale il rischio di torsione di punta sembra essere relativamente basso, gli altri farmaci vanno sospesi se l’intervallo QTc aumenta del 25% rispetto al basale. I farmaci di classe IC (flecainide e propafenone) infine, notevolmente efficaci nel trattamento delle aritmie ipercinetiche sopraventricolari in soggetti a cuore strutturalmente sano, possono essere proaritmici in soggetti sottoposti ad interventi cardiochirurgici per cardiopatie congenite.

Terapie non farmacologiche
Ablazione transcatetere. La terapia non farmacologica nei cardiopatici congeniti (prevalentemente adulti) con aritmie ipercinetiche offre una valida alternativa all’approccio tradizionale e talora rappresenta il trattamento di elezione. L’ablazione transcatetere con radiofrequenza, ad esempio, è la terapia di scelta nel soggetto con sindrome di Wolff-Parkinson-White associata a una cardiopatia congenita; anche la tachicardia reciprocante da rientro nodale può essere trattata in modo elettivo con metodica a radiofrequenza. Tale procedura può essere legata a un rischio lievemente maggiore di BAV completo, per la presenza di possibili varianti anatomiche del sistema di conduzione rispetto a soggetti senza cardiopatie congenite. La tachicardia atriale ectopica, il flutter atriale e le tachicardie “incisionali” sopraventricolari o ventricolari rappresentano un altro comune target delle procedure di ablazione transcatetere con radiofrequenza. Nonostante i continui e significativi miglioramenti ottenuti nelle metodiche di ablazione, tali procedure risultano ancora particolarmente complesse, quando effettuate in pazienti con cardiopatie congenite sottoposti a intervento chirurgico di correzione. Le difficoltà sono dovute fondamentalmente alla complessa anatomia di tali pazienti, che da un lato complica gli accessi alle camere cardiache, soprattutto quelle atriali (trasposizione corretta dei grossi vasi sottoposta ad intervento di Mustard o Senning), dall’altro fornisce il substrato per circuiti di rientro non convenzionali e, pertanto, più difficili sia da localizzare che da trattare. La tecnica ablativa prevede, successivamente all’identificazione con l’ entraitment di un sito critico, la creazione di una lesione completa di un istmo protetto compreso fra le barriere anatomiche (anelli valvolari, vasi, ecc.) e chirurgiche (patch, suture). Un successo acuto e stabile nel tempo è ottenibile nel 70% dei pazienti trattati. Tuttavia, in alcuni casi, un’accurata ricostruzione anatomo-elettrofisiologica, basata sul SEF convenzionale, non sempre è soddisfacente, richiede lunghi tempi di fluoroscopia, con una modesta percentuale di successo a distanza. Il mappaggio elettrofisiologico convenzionale risulta frequentemente difficile a causa dell’esistenza di multiple vie di rientro, della presenza di elettrogrammi atriali frazionati e di bassa ampiezza e di circuiti “atipici” sempre differenti. Talvolta però non si riesce ad identificare un istmo soltanto con tale tecnica; spesso infatti la complessa anatomia atriale dopo la chirurgia rende difficile individuare con la fluoroscopia l’esatta posizione dei cateteri in relazione a strutture anatomiche e zone cicatriziali. L’introduzione di sistemi di mappaggio non convenzionale tridimensionale ha sicuramente migliorato l’approccio a tali aritmie, consentendo sia di ottenere migliori risultati, che di ridurre i tempi procedurali e di esposizione a radiazioni ionizzanti 185-192.

Chirurgia delle aritmie. Il ricorso alla chirurgia per il trattamento delle aritmie è prevalentemente limitato alle condizioni che richiedono comunque un intervento chirurgico per la cardiopatia di base (ad es. anomalia di Ebstein, mega-atrio destro isolato, reintervento per tetralogia di Fallot, conversione di una Fontan atrio-polmonare in Fontan extracardiaca cavo-polmonare) o in quei casi in cui l’ablazione transcatetere risulti inefficace. 
La procedura di ablazione chirurgica del circuito aritmico, che utilizza radiofrequenza o crioenergia, viene effettuata mediante la tecnica di Cox-Maze, che consiste nel compartimentalizzare entrambi gli atri o esclusivamente l’atrio destro al fine di sottrarre aree atriali al circuito delle aritmie. A tal riguardo, uno degli esempi di tecnica chirurgica di più alto livello e di più alta efficacia terapeutica è la tecnica di compartimentalizzazione atriale destra e sinistra suggerita da Mavroudis nella conversione degli interventi di Fontan atrio-polmonare a Fontan extracardiaca193,194.
Alternativamente, la procedura di ablazione chirurgica delle aritmie, preceduta da un SEF, può essere condotta in maniera più limitata, a completare le linee determinate da pregresse cicatrici chirurgiche (atriotomie, patch), al fine di chiudere eventuali istmi a lenta conduzione, attraverso i quali passano i circuiti di attivazione dei macrorientri.
Se lo stretch elettromeccanico determinato da condizioni anomale di carico volumetrico e/o pressorio è ormai accettato come una delle cause determinanti delle aritmie ventricolari nei cardiopatici congeniti adulti, è stato anche dimostrato che in alcune condizioni come la tetralogia di Fallot, l’unico modo per evitare nel follow-up a lungo termine la ricorrenza di fenomeni aritmici ventricolari, è quello di combinare l’intervento chirurgico, che mira al miglioramento dello stato emodinamico (ad es. posizionamento di un condotto all’efflusso ventricolare destro) con l’intervento di ablazione chirurgica dei circuiti aritmici 195,196.

Defibrillatore automatico: indicazioni e limiti tecnici all’impianto. L’impianto di ICD (o di dispositivi che offrano la doppia opzione antibradicardia-antitachicardia) è raccomandato nel trattamento delle aritmie minacciose per la vita anche in pazienti con cardiopatie congenite. Tuttavia, le difficoltà legate al posizionamento endocavitario dei cateteri, con la necessità di approcci misti endocavitari-epicardici, impone una selezione attenta dei pazienti cui viene proposta tale opzione.
Quanto alle indicazioni all’impianto dell’ICD, le comuni linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association non considerano i cardiopatici congeniti adulti come un gruppo differente rispetto ad altre categorie. D’altra parte non esistono studi in letteratura che paragonino i rischi/benefici della terapia medica rispetto all’impianto dell’ICD nelle cardiopatie congenite; in linea di massima, nei cardiopatici congeniti adulti l’indicazione all’impianto dell’ICD è ristretta esclusivamente alla prevenzione secondaria. Nonostante l’elevato numero di fattori di rischio identificati per aritmie minacciose, non è stato ancora possibile identificarne alcuni in grado di selezionare i pazienti che potrebbero beneficiare dell’impianto dell’ICD in prevenzione primaria; in alcuni studi, sia pure condotti su campioni esigui, è stato osservato che è possibile avere erogazione di shock efficaci anche in pazienti senza disfunzione ventricolare e QRS non particolarmente allungato. L’outcome dei cardiopatici congeniti adulti con ICD evidenzia che l’erogazione di shock (appropriati o no) è funzione della durata del follow-up. A 60 mesi dall’impianto circa il 40% dei pazienti ha avuto l’erogazione di almeno uno shock appropriato e il 60% almeno uno shock inappropriato. In cardiopatici congeniti adulti sottoposti ad impianto di ICD vengono mediamente erogati 2.8 shock/anno, con una distribuzione di circa il 50% fra shock appropriati e inappropriati; 1.5 shock appropriati/anno vs 1.3 shock inappropriati. Le cause degli shock inappropriati sono equamente distribuite fra oversensing, tachicardie sinusali e fibrillazione/flutter atriale. Il rischio di “failure” del catetere, che raggiunge in talune casistiche l’incidenza di oltre il 20% a 5 anni, è legato alle dimensioni del paziente all’impianto, in termini di altezza, peso e superficie corporea, che condizionano rottura e dislocazione del catetere. L’impianto epicardico dei cateteri rappresenta una valida opzione in presenza di specifiche condizioni, come shunt intracardiaci o in talune condizioni anatomiche quali la correzione secondo Fontan nel ventricolo unico, o la correzione secondo Mustard/Senning nella trasposizione dei grossi vasi. In taluni casi è possibile l’impianto mediante un approccio pericardico diretto attraverso un’incisura sottoxifoidea o mediante ministernotomia 197,198.

Raccomandazioni
1. Valutazione almeno annuale del rischio aritmico negli adolescenti e nei giovani adulti con metodiche non invasive (ECG Holter, test da sforzo). Nel bambino i controlli possono essere diradati in assenza di sequele clinicamente e/o emodinamicamente significative.
2. Il SEF presenta scarsa sensibilità e scarsa specificità nella stratificazione del rischio. Pertanto è indicato solo in particolari condizioni: a) qualora si voglia testare l’efficacia della terapia farmacologica in atto; b) nei casi di sintomatologia (palpitazioni, sincopi e presincopi) non spiegata dagli studi non invasivi; c) in caso di TV inducibile prima di chirurgia riparativa per ritestare l’inducibilità dopo il rimodellamento ventricolare post-chirurgico.
3. Nell’utilizzo della terapia farmacologica antiaritmica è necessario sempre valutare, oltre che il successo nella prevenzione delle tachiaritmie, il possibile impatto, in termini funzionali, di effetti bradiaritmici o comunque proaritmici e il possibile effetto inotropo negativo.
4. L’ablazione transcatetere dei substrati aritmici sopraventricolari e/o ventricolari è da prospettarsi quale opzione terapeutica solo qualora la terapia farmacologica anti­aritmica si sia dimostrata inefficace nella prevenzione dei fenomeni tachiaritmici o abbia determinato importanti effetti negativi funzionali e/o proaritmici.
5. In prevenzione primaria, soprattutto nel congenito adulto, l’impianto di ICD non è indicato, se non nei pazienti ad elevato rischio di morte improvvisa (con TV non sostenuta ed almeno due dei seguenti fattori di rischio: QRS >180 ms, QTc e dispersione del QTc patologici, elevato rapporto cardio-toracico, disfunzione biventricolare, importanti sequele emodinamiche) in attesa di trapianto cardiaco o in cui un intervento cardiochirurgico correttivo non sia ipotizzabile (anche per cause extracardiache).
6. In prevenzione secondaria (con arresto cardiaco correlato a TV e/o FV), l’impianto di ICD è sicuramente indicato nei pazienti non operabili. Nei pazienti con importanti sequele emodinamiche operabili è necessaria una rivalutazione post-intervento.
7. La “chirurgia” delle aritmie è indicata esclusivamente nelle condizioni che richiedono comunque un intervento chirurgico per la cardiopatia di base per la presenza di importanti residui e/o sequele emodinamiche, o in casi selezionati in cui l’ablazione transcatetere sia risultata inefficace e la terapia farmacologica non sia possibile o si sia dimostrata inefficace.


10.
BRADIARITMIE
In cardiopatici congeniti adulti, disturbi bradiaritmici possono essere dovuti ad alterazioni dell’intero sistema di formazione e conduzione dell’impulso, dal nodo seno-atriale al tessuto specializzato di Purkinje e si possono manifestare immediatamente dopo l’intervento di correzione chirurgica o a notevole distanza di tempo, nel corso del follow-up199-201.

Difetto interatriale
In pazienti operati di difetto interatriale, si possono verificare disfunzioni del nodo seno-atriale, sia a seguito dell’incannulazione della vena cava superiore, sia, più frequentemente, a seguito del danno prodotto dalla sutura e dal posizionamento del patch, con una naturale maggiore incidenza negli interventi di correzione di difetti tipo seno venoso e nei pazienti con anomalie dei ritorni venosi polmonari. Nel complesso, episodi prolungati di bradicardia sinusale o arresti sinusali si verificano in circa il 5% dei soggetti operati. Nei pazienti operati di difetto interatriale tipo ostium secundum, il BAV di secondo e terzo grado è del tutto raro202.

Canale atrioventricolare
A differenza di quanto accade nei difetti tipo ostium secundum, nei difetti interatriali tipo ostium primum, l’incidenza di BAV di grado avanzato supera il 10% dei casi. In tali pazienti, infatti, il patch è in genere posizionato nei pressi del nodo atrioventricolare e del fascio di His, normalmente dislocati, in tale patologia, in posizione postero-inferiore, verso l’ostio del seno coronarico. Il danno del sistema di conduzione atrioventricolare tende poi ad assumere proporzioni rilevanti nei pazienti operati di canale atrioventricolare. Un BAV transitorio si verifica in circa un terzo dei casi, con un’incidenza di blocco completo permanente, nell’immediato post­operatorio, del 7-10% e nel successivo
follow-up tardivo del 2-5% 203.

Difetto interventricolare
In pazienti con difetto interventricolare perimembranoso sottoaortico, la chiusura del difetto, sia spontanea, sia a seguito di interventi correttivi, si associa ad elevata incidenza di disturbi della conduzione atrioventricolare, dal semplice blocco di branca, al blocco bifascicolare, fino al BAV completo, con una maggiore incidenza nei casi che richiedono l’intervento correttivo per via transventricolare rispetto a quello transatriale destro. Nell’immediato postoperatorio, un BAV completo transitorio ha una incidenza tra il 5% e il 30% circa, mentre quello definitivo tra l’1% e il 2%. Il rischio di BAV completo non si esaurisce nell’immediato postoperatorio, ma tende a crescere con il procedere del follow-up, avendo una frequenza maggiore nei soggetti che avevano già sperimentato un blocco parossistico. In soggetti sottoposti a chiusura percutanea del difetto interventricolare perimembranoso l’incidenza di BAV iatrogeno non è trascurabile (fino al 4% nei piccoli pazienti), anche se ad oggi non esistono dati di follow-up a lungo termine 204-206.

Tetralogia di Fallot
Nella tetralogia di Fallot, il fascio di His normalmente è localizzato in posizione postero-inferiore rispetto al difetto da malallineamento, con la branca destra che decorre lungo il suo margine anteriore. Tale condizione anatomica spiega l’elevata incidenza di disturbi della conduzione, in special modo sottohissiani e della branca destra, conseguenti all’intervento correttivo. Nell’immediato postoperatorio, fino a circa un quarto dei pazienti lamenta BAV completo parossistico che prelude, nel corso del follow-up, a blocco bifascicolare nel 50% dei casi, ed a BAV completo definitivo nel 2% circa 200,201,207. 

Trasposizione dei grossi vasi
Nei soggetti operati per trasposizione dei grossi vasi, fenomeni bradiaritmici si verificano sia nei soggetti operati di correzione intra-atriale secondo Mustard o Senning, che in quelli operati di switch arterioso. L’intervento secondo Mustard comporta un’elevata incidenza di disturbi della formazione e della conduzione dell’impulso. Il nodo del seno risulta danneggiato sia direttamente, sia per lesione a carico dell’arteria del nodo del seno. La distruzione di tessuto atriale determina aree di lenta attivazione atriale e di dispersione della refrattarietà così estese da risultare in porzioni atriali elettricamente isolate, permettendo la simultanea presenza di ritmi atriali indipendenti nell’atrio di destra e in quello di sinistra. Una certa insufficienza cronotropa, in risposta all’esercizio fisico, sembra, d’altra parte, invariabilmente presente in tutti i pazienti. L’utilizzo della tecnica di Senning non sembra dare migliori risultati nella prevenzione dei disturbi bradiaritmici.
In ampie casistiche, l’impianto di un pacemaker definitivo si è reso necessario in circa il 7-10% dei casi a 10 anni dall’intervento, e in circa il 10-15% a 15
anni165,208-213.

Trasposizione congenitamente corretta
dei grossi vasi
Nella trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi è presente un sistema di conduzione atrioventricolare anomalo che può dare origine a diversi gradi di BAV. Un nodo atrioventricolare normalmente localizzato in sede posteriore può essere assente o incapace di svolgere la propria azione di conduzione, mentre un nodo atrioventricolare accessorio, localizzato anteriormente, prosegue attraverso un lungo fascicolo che passa anteriormente al cono della polmonare e continua biforcandosi nelle branche destra e sinistra del sistema di conduzione. Se il nodo atrioventricolare accessorio anteriore è incapace di provvedere alla conduzione infranodale, alla nascita è presente un BAV completo associato, in genere, ad un ritmo di scappamento sopraventricolare (originante dal nodo atrioventricolare accessorio), con QRS stretto. L’incidenza di BAV completo nativo nella trasposizione congenitamente corretta è variabile dal 15% al 25% 214,215.

Cardiopatia congenita complessa corretta
con intervento di Fontan
In pazienti sottoposti ad intervento di Fontan il BAV completo si registra in oltre il 10% dei casi, nell’immediato postoperatorio. Nel follow-up a lungo termine, invece, l’incidenza di disfunzione seno-atriale si registra in circa il 50% dei pazienti. L’elevata incidenza di tale complicanza postoperatoria è giustificata dal fatto che nell’atresia della tricuspide, l’arteria del nodo seno-atriale origina dalla coronaria sinistra in oltre il 60% dei pazienti ed è perciò suscettibile di danno per l’inserzione del condotto venoso nel tetto dell’atrio destro 216,217.

Impianto di pacemaker
L’impianto di pacemaker endocavitario in cardiopatici congeniti adulti può presentare notevoli difficoltà tecniche legate al posizionamento endocavitario dei cateteri, con la necessità talora di approcci misti endocavitari-epicardici.
La presenza di comunicazioni interatriali e/o interventricolari residue impone una controindicazione assoluta all’impianto endocavitario di cateteri, per il possibile rischio tromboembolico, a meno della presenza di terapia anticoagulante cronica. In tali casi deve essere prospettata la possibilità di una stimolazione epicardica184,218-220.

Raccomandazioni
1. Valutazione annuale del rischio aritmico con metodiche non invasive (ECG Holter, test da sforzo). In pazienti con pressoché completa restitutio ad integrum la cadenza del controllo può essere diradata.
2. Il SEF non è utile per l’indicazione all’impianto del pacemaker in quanto questo è condizionato dalla presenza di sintomi (sincopi, lipotimie, vertigini, incapacità funzionale) e non necessariamente dall’accertata presenza di
disfunzione nodale seno-atriale e/o nodale atrioventricolare. Pertanto è indicato solo in casi di sintomatologia (sincopi e presincopi) non spiegata dagli studi non invasivi.
3. L’impianto di dispositivi del tipo loop recorder è consigliato in quei pazienti che presentino sintomi (presincopi, sincopi) non sicuramente correlabili con l’attuale stato funzionale del nodo seno-atriale e del sistema conduttivo nodale atrioventricolare (all’ECG dinamico secondo
Holter, test da sforzo e SEF endocavitario).
4. In taluni selezionati casi l’impianto del pacemaker può essere richiesto, in cardiopatici congeniti adulti, quale “supporto” a terapia antiaritmica e/o terapia per lo scompenso cardiaco (betabloccanti), qualora sia dimostrata l’assoluta necessità e/o insostituibilità della terapia farmacologica con accertati effetti cronotropi e batmotropi negativi.
5. Per l’indicazione all’impianto di pacemaker si rimanda alle linee guida.

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