Morbillo e fenomeno di Brugada:
un caso clinico
Giuseppe Coppola, Gregory Dendramis, Egle Corrado, Fiorella Sutera,
Riccardo Airò Farulla, Fabio Fazzari, Alfonso Lo Presti,
Gianfranco Ciaramitaro, Pasquale Assennato, Salvatore Novo
U.O.C. di Cardiologia, Scuola di Specializzazione in Cardiologia,
A.O.U.P. “P. Giaccone”, Università degli Studi, Palermo

RIASSUNTO
Descriviamo il caso di un uomo di 31 anni, senza fattori di rischio cardiovascolare e precedenti patologici degni di nota, giunto alla nostra osservazione per una sintomatologia caratterizzata da febbre intermittente, tosse e dolore toracico, associati successivamente ad esantema puntiforme, per il quale veniva posta diagnosi di morbillo ed in cui veniva osservato, occasionalmente,
n pattern elettrocardiografico simil-Brugada intermittente.
Parole chiave. Morbillo; Morte cardiaca improvvisa; Sindrome di Brugada.

SUMMARY
A healthy 31-year-old male, with no cardiovascular risk factors and no relevant clinical history, was referred to our department for symptoms characterized by intermittent fever, cough, and chest pain associated with point-like rash. During hospital stay, an intermittent Brugada-like electrocardiographic pattern was observed.
Key words. Brugada syndrome; Measles; Sudden cardiac death.
Per la corrispondenza:
Dr. Gregory Dendramis
C.da S. Caterina snc
90037 Piana degli Albanesi (PA)
e-mail: gregorydendramis@libero.it

INTRODUZIONE
La sindrome di Brugada è una malattia aritmogena, a trasmissione autosomica dominante, con penetranza incompleta dovuta, nel 25-30% dei casi, ad un’alterazione dei canali del sodio secondaria ad una mutazione del gene SCN5A; da un punto di vista elettrocardiografico si caratterizza per un’elevazione del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre da V1 a V3 con una morfologia del QRS assimilabile ad un blocco di branca destra. La presenza isolata del suddetto pattern elettrocardiografico non configura un elevato rischio di morte cardiaca improvvisa, ma pone diversi problemi nell’ordine della quantificazione dello stesso e nel tipo di follow-up da instaurare per questi soggetti1.

CASO CLINICO
Un uomo di 31 anni senza fattori di rischio cardiovascolare e precedenti patologici degni di nota, giungeva in pronto soccorso per una sintomatologia caratterizzata da febbre intermittente (max 40.3°C), tosse e dolore toracico da circa 5 giorni e resistente a terapia con paracetamolo, corticosteroidi ed antibiotici. Gli esami ematochimici evidenziavano leucopenia ed incremento degli indici di flogosi. Il paziente veniva sottoposto a consulenza ematologica, ecografia addome, Rx torace e tomografia computerizzata del torace, indagini risultate tutte nella norma. L’ECG eseguito in pronto soccorso mostrava un blocco di branca destra con sopraslivellamento del tratto ST in V1-V2, e per la persistenza di dolore toracico veniva richiesta una consulenza cardiologica urgente in cui si riscontrava pressione arteriosa normale (110/70 mmHg) e febbre (39.5°C); all’ECG riscontro di tachicardia sinusale e pattern di Brugada tipo “coved” (Figura 1). L’ecocardiogramma risultava nei limiti. L’anamnesi per sincope o per familiarità per morte improvvisa era negativa. Veniva praticata terapia con paracetamolo 1000 mg e alla defervescenza, in concomitanza della regressione di dolore toracico, si eseguiva ECG di controllo che si mostrava nei limiti (Figura 2). Il paziente veniva ricoverato in un reparto di medicina dove, il giorno dopo, si manifestava esantema puntiforme diffuso al volto, tronco e cosce e veniva posta diagnosi di morbillo; la temperatura corporea era 37.7°C. L’ECG di controllo era nei limiti.
In considerazione del quadro elettrocardiografico e del profilo di rischio, in accordo con l’attuale Consensus Report sulla sindrome di Brugada2,3, si è deciso di non sottoporre il paziente ad ulteriori indagini, ma di seguirlo in follow-up. Le evidenze scientifiche al momento indicano che in tali pazienti è fondamentale tenere sotto controllo gli elettroliti sierici, effettuare periodici ECG ed Holter di controllo, contrastare efficacemente la febbre ed evitare l’assunzione di alcuni farmaci che risultano aritmogeni o con effetto peggiorativo sul difetto elettrico della malattia.

DISCUSSIONE
Il caso clinico esposto contiene alcune caratteristiche peculiari della sindrome di Brugada quali il pattern elettrocardiografico tipo 1 “coved” che può simulare le alterazioni in corso di infarto miocardico acuto o una pericardite, ma soprattutto la dinamicità delle anomalie della ripolarizzazione che possono essere slatentizzate da farmaci bloccanti i canali del sodio, uno stato febbrile, agenti vagotonici, antidepressivi triciclici, ipo- ed iperkaliemia2.




Inoltre il caso in esame ci dà l’opportunità di sensibilizzare l’attenzione sull’uso routinario dell’ECG che, come in questa situazione, potrebbe aprire nuovi scenari epidemiologici; così facendo, infatti, ci si dovrebbe aspettare un aumento della percentuale di soggetti che, in corso di situazioni predisponenti, potrebbero mostrare un sottostante fenomeno di Brugada. La conoscenza della letteratura non deve, altresì, fare incorrere nell’errore di diagnosticare al paziente una patologia a rischio di morte improvvisa, quando in realtà si tratta solo di un fenomeno transitorio.
Nella Consensus del 20053 per la stratificazione del rischio, è stato proposto inizialmente di dividere la popolazione in tre fasce, ognuna con un livello di rischio differente:
1. pazienti con pattern tipo 1 resuscitati da un episodio di morte improvvisa presentano un elevato livello di rischio di ricorrenze (69% a 54 ± 54 mesi di follow-up);
2. pazienti con sincope e pattern tipo 1 hanno una percentuale di ricorrenza del 19% a 26 ± 36 mesi di follow-up;
3. pazienti asintomatici con pattern tipo 1, nei quali gli eventi cardiaci hanno una incidenza dell’8%.
Ma queste percentuali prognostiche non sono state riscontrate successivamente in una popolazione di dimensioni simili da Priori et al.4. Inoltre un’incidenza di eventi cardiaci aritmici dell’8% nei pazienti asintomatici con pattern tipo 1 non è di certo trascurabile e dunque non classificabile come a basso rischio.
Sulla base di ciò, uno studio condotto da Brugada et al.5 su 547 soggetti con diagnosi di sindrome di Brugada senza precedenti arresti cardiaci, ha valutato i principali fattori per la stratificazione prognostica dei pazienti con pattern tipo Brugada ed ha selezionato i pazienti a maggior rischio di morte cardiaca improvvisa:
■ pazienti con almeno un episodio di tachicardia ventricolare documentato e/o pattern spontaneo tipo 1 (rischio 7.7 volte maggiore di sviluppare un evento aritmico nel corso della vita rispetto ai soggetti con ECG diagnostico evidente solo dopo somministrazione di farmaci bloccanti i canali del sodio);
■ pazienti maschi (rischio di morte improvvisa 5.5 volte maggiore rispetto al genere femminile);
■ pazienti con aritmia ventricolare sostenuta alla stimolazione elettrica programmata (rischio 8 volte maggiore rispetto ai pazienti senza eventi aritmici alla stimolazione elettrica programmata).
Inoltre in questo studio è stato visto che le forme familiari della malattia non sono associate ad una prognosi peggiore rispetto ai casi sporadici.
Attualmente l’attenzione della comunità scientifica è incentrata sull’identificazione dei parametri in grado di quantificare il rischio aritmico di tali pazienti e sulla loro gestione. Il gruppo di Brugada6 aveva proposto la stimolazione elettrica programmata come strumento diagnostico per valutare il rischio di tali pazienti; tuttavia la mancanza di un protocollo standard per l’esecuzione della stimolazione elettrica programmata e il basso valore predittivo dello studio elettrofisiologico fanno sì che tale esame risulti poco riproducibile7.
Le recenti linee guida ACC/AHA/ESC per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa hanno assegnato una classe IIb all’uso dello studio elettrofisiologico nella sindrome di Brugada8. Lo studio elettrofisiologico, per la sua aspecificità, non è dunque il gold standard per classificare il rischio. Tuttavia esso è utile se considerato all’interno del contesto clinico9.
Inoltre, nessun farmaco si è dimostrato efficace nell’aumentare la sopravvivenza nella sindrome di Brugada e non vi sono trattamenti che possano ridurre in maniera significativa le conseguenze patologiche della sindrome, eccezion fatta per il defibrillatore automatico impiantabile che, ad oggi, rimane l’unico presidio da adottare nel tentativo di ridurre la mortalità della sindrome10,11.
È pertanto evidente che la problematica principale è quindi l’identificazione di quali pazienti possano realmente beneficiare dell’impianto di defibrillatore in prevenzione primaria.

Conclusioni
Le evidenze scientifiche attualmente indicano che, sia nei pazienti con sindrome di Brugada, sia nei pazienti con un ECG spontaneo tipo 1 senza storia di sincope e senza familiarità (pattern tipo Brugada), è fondamentale tenere sotto controllo gli elettroliti sierici quali magnesio, potassio, calcio, sodio, cloro, ed effettuare periodici ECG ed Holter di controllo. Durante eventuali sindromi influenzali, la febbre è un elemento da contrastare subito all’insorgenza con un’adeguata terapia antipiretica.
Sulla base delle evidenze cliniche, in pazienti affetti da sindrome di Brugada o pattern simil-Brugada, è opportuno evitare assolutamente l’assunzione di alcuni farmaci quali numerosi antiaritmici, psicotropi, anestetici, analgesici, e l’abuso di alcool, in quanto risultano aritmogeni o con effetto peggiorativo sul difetto elettrico della malattia2.
La precedente storia di sincope risulta l’indicatore più importante per una prognosi sfavorevole. In presenza di un ECG diagnostico spontaneo, associato ad un’anamnesi positiva per sincope, è dunque giustificato l’impianto di defibrillatore in prevenzione primaria5. Il procedimento terapeutico da attuare si complica invece nel caso in cui siamo di fronte ad un paziente con un ECG spontaneo tipo 1 senza storia di sincope e senza familiarità, proprio come nel caso clinico presentato.
Nella più grande coorte di pazienti con sindrome di Brugada finora studiata (FINGER Brugada Syndrome Registry)1, il rischio di eventi aritmici è risultato basso nei pazienti asintomatici (prevalenza 0.5%). La presenza di eventi sincopali, arresto cardiaco e di pattern elettrocardiografico tipo 1 sono stati gli unici predittori indipendenti di eventi aritmici.
Tuttavia, ad oggi, non è possibile identificare, con assoluta certezza, una condotta uniforme e condivisa in merito alla durata e al tipo di follow-up per tutti quei pazienti con caratteristiche simili a quelle da noi presentate.

BIBLIOGRAFIA
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